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免疫检查点抑制剂相关的肾毒性

靶向细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)和程序性细胞死亡受体-1(PD-1)的免疫检查点抑制剂(ICI)对晚期黑色素瘤、肺癌、尿路上皮癌和肾癌等患者的治疗具有显著影响1

尽管有临床获益,但 ICI 治疗可能与不同的免疫相关不良事件(irAE)相关,包括皮肤、胃肠道、肝脏和内分泌事件1。急性肾损伤(Acute kidney injury, AKI)是 ICI 的一种罕见但潜在严重并发症1。 ICI 相关 AKI 的发生率在2-5%左右2,其中急性肾小管间质性肾炎(AIN)是最常见的病理改变2

ICI 诱导 AKI 的风险因素包括基线估算肾小球滤过率(eGFR)较低、同时使用质子泵抑制剂(PPI)和非甾体抗炎药以及并发或近期 ICI 诱导事件,如皮疹或结肠炎2。ICI 诱导 AKI 的中位发生时间为 ICI 开始后12周,可能需要进行肾活检来区分与传统化疗相关的肾毒性和 ICI 诱导的AKI2。所有 ICI 均可引起肾脏副作用,但 CTLA-4 和 PD-1 抑制剂联用具有较高的 ICI 诱导 AKI 风险(~5%)2

目前尚无经过验证的诊断 ICI 诱导 AKI 的生物标志物,因此肾脏活检是金标准2。在未进行活检的情况下,通过至少连续两次肌酐值升高≥50%且无其他病因,以及无菌性脓尿(显微镜检查显示≥5个白细胞/高倍视野 [hpf])和/或相关肾外irAE,可考虑诊断 ICI 诱导的AKI3。当肌酐比基线高2-3倍时,应进行肾病会诊,在此之前暂停ICI,同时考虑其他原因(例如,近期静脉注射造影剂、药物、体液状态和尿路感染 [UTI])3

根据ASCO指南所总结,管理 ICI 相关 AKI 的目标是预防肾衰竭的同时接受有益的抗肿瘤治疗3。对于2级 AKI 患者(肌酐高于基线2-3倍),如果排除其他病因,则暂停 ICI 并接受类固醇治疗(0.5–1 mg/kg/天泼尼松),如果肾功能改善至1级AKI(肌酐高于基线1.5–2.0倍),则逐渐减少类固醇剂量3。研究表明,约85%接受类固醇治疗的 ICI 诱导 AKI 患者获得完全或部分缓解,对于这些患者,ICI再引入是一种合理的策略1。在一项观察性研究中,在 ICI 再引入的患者亚组中,约84%未发生复发性 ICI 相关AKI4。随着 ICI的不断广泛应用,ICI相关 AKI 的发生率很可能增加。因此,肾病学和肿瘤学的合作是优化此类肿瘤患者管理和生活质量的关键。

参考文献

  1. Postow M. Toxicities associated with checkpoint inhibitor immunotherapy. In: UpToDate, Post TW (Ed); UpToDate, Waltham, MA (Last accessed: April 6, 2022.)
  2. Seethapathy H, Herrmann S, Sise ME. Kidney Med. 2021;3(6):1074-1081.
  3. Schneider BJ, et al. J Clin Oncol. 2021;39(36):4073-4126.
  4. Gupta S, et al. J Immunother Cancer. 2021;9(10):e003467.