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值得研读的指南更新

最近,欧洲和美国主要医学协会发布了3个与肿瘤学相关的新指南,以帮助临床医生为肿瘤治疗及其毒性的管理带来最佳方法。此外,关于肿瘤患者骨健康和地舒单抗停药的评论提高了医生对“反跳”现象和多发性椎骨骨折等相关风险的认识。

  • ESC肿瘤心脏病学指南. 欧洲心脏病学会 (ESC) 与欧洲血液学协会 (EHA)、欧洲放射治疗和肿瘤学会 (ESTRO) 和国际心脏肿瘤学会 (IC-OS) 合作,近日发布了第一份心脏肿瘤指南。该指南包含272条推荐,讨论了肿瘤治疗相关心血管毒性 (CTR-CVT) 的定义、诊断、治疗和预防,以及肿瘤直接或间接引起的心血管疾病 (CVD) 的管理。为向患者提供尽可能安全的最佳肿瘤治疗,并在整个肿瘤治疗过程中尽量减少CTR-CVT,需要对心脏病学、肿瘤学和血液学有广泛的了解;因此,跨学科合作和沟通是关键。该指南建议在治疗决策中考虑基线心血管毒性风险并采用个性化方法。指南讨论了特定肿瘤疗法(例如化疗、HER2靶向治疗、酪氨酸激酶抑制剂、内分泌治疗、免疫治疗、造血干细胞移植和放疗)和特殊人群(例如妊娠患者、心脏肿瘤、淀粉样轻链心脏淀粉样变性、植入式电子设备)的心血管毒性预防和检测策略和特殊人群。它还为肿瘤生存者的长期随访和慢性心血管并发症评估提供了指导。此外,强调了患者教育和咨询的重要性。Eur Heart J. 26 August 2022 [Epub ahead of print].

  • ESMO免疫治疗毒性管理新指南 欧洲肿瘤内科学会(ESMO)的新指南由来自欧洲、澳大利亚和美国的多学科专家组撰写,根据现有的科学证据和作者的专家意见,为管理免疫治疗相关毒性提供了更新的建议。该指南涵盖了最常见免疫治疗相关不良事件 (irAE) 的评估、诊断和治疗,并考虑了 irAE 的分级和类型。一般而言,irAE的管理包括4个连续步骤,包括:irAE的诊断和分级;排除鉴别诊断和免疫抑制前检查;为2级以上事件选择适当的免疫抑制策略;在72小时进行积极评价,以根据需要调整治疗。皮质类固醇 (CS) 在 irAE 的管理中发挥关键作用;然而,这些药物也可能导致AE。因此,为了将这些风险降至最低,指南建议在尽可能短的时间内处方最低有效的 CS 剂量,对于3级以上irAE,可能需要数周(包括逐渐减量)。CS 治疗应逐渐减量或仅遵医嘱停药,并应调整生活方式,以将 CS 诱导 AE 的风险降至最低。一些伴有 CS 难治性 irAE 的癌症患者可能从细胞因子抑制剂中获益。根据其在自身免疫性疾病中的应用外推,有时也使用其他免疫调节剂,但缺乏 irAE 管理前瞻性研究的证据。该指南还详细讨论了各种 irAE 的管理,包括皮肤毒性、内分泌疾病、肝毒性、胆管炎、胰腺毒性、胃肠道毒性、肺毒性、风湿病毒性、神经毒性、心血管毒性、肾毒性、眼毒性和血液学毒性。此外,作者强调,在既往发生3级以上 irAE 的患者中,免疫治疗再挑战的决定取决于多种因素,需要由多学科团队针对每例个体患者进行讨论。Ann Oncol. 2 October 2022 [Epub ahead of print].

  • ASCO转移性结直肠癌指南更新 美国临床肿瘤学会 (ASCO) 的新指南根据7个重要的临床问题,提供了与转移性结直肠癌 (mCRC) 患者管理相关的建议。对于既往未接受过治疗的初始不可切除的微卫星稳定 (MSS) 或错配修复完善 (pMMR)mCRC 患者,推荐使用双联化疗(FOLFOX和FOLFIRI)作为基础化疗;也可为选定患者提供三联化疗。尽管应考虑三联化疗组3级以上 irAE 的发生率较高。化疗应与抗血管内皮生长因子(抗VEGF)联合给药。然而,对于左侧MSS/pMMR、RAS野生型mCRC,双联化疗加抗表皮生长因子受体治疗(抗EGFR)是首选的一线治疗。对于微卫星高度不稳定 (MSI-H) 或错配修复缺陷 (dMMR) 的 mCRC 肿瘤患者,帕博利珠单抗是推荐的一线治疗。对于携带 BRAF V600E 突变的 mCRC 患者,在既往至少一线治疗进展后,指南建议使用 encorafenib 联合西妥昔单抗。可为选定的结直肠腹膜转移患者提供细胞减灭术和全身化疗;然而,不建议加用基于奥沙利铂的腹腔热灌注化疗。对于不适合切除的肝寡转移患者,可在全身治疗后使用立体定向放射治疗。适合潜在根治性肝转移切除术的 mCRC 患者应接受手术治疗,伴或不伴围手术期化疗。该指南还正式认可了多学科团队管理和共同决策。此外,它强调了为患者提供参加临床试验选择的重要性。 J Clin Oncol. 17 October 2022 [Epub ahead of print].

  • 肿瘤患者地舒单抗停药风险 抗 RANKL 单克隆抗体地舒单抗已被批准用于治疗实体瘤和骨转移患者,并用于预防与内分泌治疗相关的骨丢失和/或脆性骨折,例如用于前列腺癌的雄激素剥夺治疗 (ADT) 或用于乳腺癌的芳香化酶抑制剂。然而,基于其作用机制,停用地舒单抗可导致“反跳”现象,这与骨结构显著受损相关,临床上可能表现为多发性椎体骨折。在最近发表于Oncologist杂志的评论中,作者强调肿瘤学家需要更多地了解地舒单抗的停药的风险,并为可能缓解反跳现象的各种骨健康剂提供证据。作者建议在接受过2剂以上地舒单抗治疗的患者中避免停用地舒单抗。但是,如果需要停药,他们建议根据骨质疏松症非肿瘤患者人群的指南使用过渡方案(例如唑来膦酸盐、阿仑膦酸盐)。Oncologist. 17 October 2022 [Epub ahead of print].