约50%的晚期黑色素瘤患者存在激活的BRAF V600突变。靶向治疗组合BRAF/MEK抑制剂（如达拉非尼/曲美替尼）和免疫检查点抑制剂组合（如纳武利尤单抗/伊匹木单抗）在此类患者中均显示出了显著的生存获益。然而，这些患者的最佳前期治疗方法尚不明确。目前在美国，约半数的BRAF突变患者接受BRAF/MEK抑制剂联合治疗，约四分之一的患者的初始治疗方案是纳武利尤单抗/伊匹木单抗的联合治疗。该研究将确定免疫治疗和靶向治疗的最佳治疗顺序，其结果值得瞩目。

ASCO全体会议系列的开场会议旨在介绍ASCO期间将公布的影响临床实践的研究，该会议上，来自美国华盛顿乔治城Lombardi综合肿瘤中心的Michael Atkins博士介绍了晚期黑色素瘤随机、III 期DREAMseq 研究的结果。该研究的目的是确定既往未经治疗的BRAF V600突变晚期黑色素瘤患者的最佳治疗顺序。研究对比了疾病进展时纳武利尤单抗/伊匹木单抗（4个周期的免疫治疗联合治疗，然后纳武利尤单抗维持治疗）序贯达拉非尼/曲美替尼靶向治疗，与转换顺序（先靶向治疗，然后免疫治疗）的疗效。根据ECOG体能状态（0分/1分）和乳酸脱氢酶（LDH）状态（正常/高）对265名进行分层，并在“第1阶段”中随机接受纳武利尤单抗/伊匹木单抗（A组，n = 133）或达拉非尼/曲美替尼（B组，n = 132）治疗。

如果患者出现疾病进展，则交叉至“第2阶段”接受转换治疗。共有73例患者符合交叉条件，46例患者接受免疫治疗（D组），27例患者接受达拉非尼/曲美替尼（C组）。中位随访时间为27.7个月。结果显示，免疫治疗作为初始治疗的患者2年生存率为72%，而靶向治疗作为初始治疗的患者对应数据为52%（log-rank P = 0.0095）。治疗10个月后，免疫治疗作为初始治疗的总生存期（OS）优势变得明显。此外，一线纳武利尤单抗/伊匹木单抗带来更长的缓解持续时间（未达到vs. 12.7个月；P < 0.001）。值得注意的是，免疫治疗作为前期治疗的2年OS获益见于所有亚组，包括PS0、LDH正常和分期≤M1c的亚组。两组之间3级及以上治疗相关不良事件发生率相似，第1阶段为60% vs. 52%，第2阶段为54%vs. 50%。第1阶段中免疫治疗组有2例治疗相关死亡，死于心肌炎和胃肠道毒性，第2阶段中靶向治疗组有1例死亡，死于卒中。

Atkins得出结论，该研究结果将改变临床实践，“纳武利尤单抗/伊匹木单抗初始治疗后BRAF/MEK抑制剂治疗（如有必要）是BRAF突变型黑色素瘤患者的首选治疗顺序”。来自Dana-Farber肿瘤研究所、哈佛医学院及麻省总医院的讨论嘉宾Keith Flaherty博士强调，对于疾病负担高且PD-1/CTLA-4联合免疫治疗的毒性特征不明显的患者，纳武利尤单抗/伊匹木单抗可能是最佳初始治疗选择。他还指出，PD-1单药治疗是低风险患者常用的策略，因为其治疗指数高，纳武利尤单抗/伊匹木单抗联合治疗从未表现出优于PD-1单药治疗的结局。他强调，这仍然是一个重要的且尚未回答的问题。

参考文献
Atkins, MB et al. J Clin Oncol. 2021;39 (suppl 36): Abstract 356154.